❶名称：（点検する物件の）建物名称
　所在：（点検する物件の）住所

❷防火管理者：（点検する物件の）防火管理者の氏名・・・選任されていない場合は空白でOK
　立会者：点検時に立ち会った者の氏名

※防火管理者、立会者の欄は“点検結果総括表（総括表）”に記載するため、「総括表に同じ」と記載するか、省略すること（空白）も可能です。自治体によって違いがありますので、不安な方は管轄する消防署へ問い合わせすることをおすすめします。

❸点検種別：「機器点検」 or 「総合点検」のいずれかを記入
❹点検年月日：点検を行った期間を記入
❺点検者：点検者の氏名
❻点検者所属会社：点検者の所属会社情報（会社名、電話番号、住所）を記入

★種別・容量等の内容：誘導灯種別ごとの記入欄です。

• 避難口（誘導灯）
• 通　路（　〃　）
• 客　席（　〃　）

それぞれの種別において、
・不良がある場合はその数量を記入
・不良がない場合は「空白」
・当該種別の誘導灯が設置されていない場合は「／（スラッシュ）」を記入してください。

＜外箱・表示面＞
❶種類：所定の種類のものが適正に設置されていること。（竣工後に建屋の改装や間仕切り変更、用途変更などがされていなければOK）
❷視認障害等：間仕切り、広告物、装飾等による視認障害がないこと。
❸外形：変形、損傷、脱落、著しい汚損等がないこと。
❹表示：適正であること。

＜非常電源（内蔵型）＞
❺外形：変形、損傷、脱落、著しい汚損等がないこと。
❻表示：適正であること。
❼機能：正常であること。

❽光源：汚損、劣化、ちらつき、影等がなく、正常に点灯していること。
❾点検スイッチ：変形、損傷、脱落等がなく、切替機能が正常であること。
❿ヒューズ類：損傷、溶断等がなく、所定の種類及び容量のものが使用されていること。
⑪結線接続：断線、端子の緩み、脱落、損傷等がないこと。

＜信号装置等＞
⑫外形：変形、損傷、著しい汚損等がないこと。
⑬結線接続：断線、端子の緩み、脱落、損傷等がないこと。
⑭機能：正常であること。

※より詳細な判定方法を知りたい場合は、総務省消防庁【公式】の消防設備等の点検要領を参照ください。

❶外形：変形、損傷、脱落、著しい汚損等がないこと。
❷視認障害等：間仕切り、広告物、装飾等による視認障害がないこと。
❸採光又は照明：識別に十分な明るさがあること。
❹※表示面の輝度(高輝度蓄光式誘導標識に限る。) ：劣化による輝度の減衰がないこと。
❺※設置場所の照度(高輝度蓄光式誘導標識に限る。) ：十分な照度を確保していること。
❻※※ヒューズ類(電気エネルギーにより光を発する誘導標識に限る。) ：損傷、溶断等がなく、所定の種類及び容量のものが使用されていること。
❼※※結線接続(電気エネルギーにより光を発する誘導標識に限る。) ：断線、端子の緩み、脱落、損傷等がないこと。
＜※※※非常電源(電気エネルギーにより光を発する誘導標識のうち、内蔵型の電源を有するものに限 る。)＞

❽外形：汚変形、損傷、著しい腐食等がないこと。
❾表示：適正であること。
❿機能：正常であること。

※備考欄（記載は任意）
⓫誘導灯個数：避難口、通路、客席誘導灯において、A級、B級、C級、誘導標識の個数を記載。
⓬その他、情報があれば記載。

※より詳細な判定方法を知りたい場合は、総務省消防庁【公式】の消防設備等の点検要領を参照ください。