❶日付：消防署に提出する日を記入（消防署に出すまでは空白でOK）

❷届出者：点検する物件の所有者（法人の場合は法人名及び代表者）

❸所在地：（点検する物件の）住所

❹名称：（点検する物件の）建物名称

❺用途※：（点検する物件の）用途

❻規模※：（点検する物件の）規模　・・・　地上●階　地下●階　延床面積●●㎡

❼消防用設備等の種類：点検する設備の名称を記入

※どうしても分からない場合は空白にして消防署で確認しましょう。

❶名称：（点検する物件の）建物名称

❷所在地：（点検する物件の）住所

❸防火管理者：（点検する物件の）防火管理者・・・選任していない場合は空白

❹点検実施責任者：点検を行った者（責任者）の氏名＋点検会社名

❺点検年月日：点検を行った期間

❻設備：点検した設備名

❼判定：点検結果（良・不良いずれか）に○を記入

❽不良内容：点検時の不良内容を記載（枠に入らない場合は、各設備の点検票備考欄に記載し「備考参照」とする）

❾措置内容：実施した整備、改修内容を記載（見積段階の場合は「見積中」と記載）

➓立会者：点検時に立会った者の氏名

❶点検者情報：点検者の会社住所・会社名・氏名・電話番号を記入

❷（消防設備士の）資格情報：甲種 or 乙種いずれかに○・交付年月日・交付番号・交付知事・再講習受講年月日を記入

※6類と7類は乙種しかない

※免状取得から初めての講習までの間は、講習受講年月日は空白でOK

❸備考：消防設備士と消防設備点検資格者以外の資格はここに記入

※記入例では「誘導灯及び誘導標識」の点検に必要な電気工事士を記入

❹（消防設備点検資格者の）資格情報：交付年月日・交付番号・有効期限を記入

❺設備名：点検した設備を記入